Онкологические заболевания кожи

Рак кожи

Опухоли кожи бывают доброкачественные — сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома;

И злокачественные — базальноклеточный рак — базалиома, плоскоклеточный рак, рак потовых желез, рак сальных желез, рак волосяных фолликулов, меланома.

Развитие опухолей кожи происходит из нескольких источников: эпидермиса, придатков кожи — железы волосяных фолликулов, сальные, потовые железы.

В последнее время отмечается значительный рост числа опухолевых заболеваний кожи.

Из всех злокачественных заболеваний человека рак кожи составляет около 4—10%.

Наиболее часто наблюдается у людей белой расы. Важную роль в развитии рака кожи играет длительная инсоляция, что подтверждают наблюдения. Четкой зависимости в развитии рака кожи от половой принадлежности не выявлено. Злокачественные новообразования кожи встречаются с одинаковой частотой у представителей мужского и женского пола.

Наиболее часто рак кожи встречается в возрасте старше 40 лет.

Рак кожи делится на

— Базальноклеточный рак — базалиома,

— плоскоклеточный рак.

Меланома кожи рассматривается отдельно.

Выделяется и промежуточная между доброкачественными и злокачественными, группа опухолей — это опухоли с местным деструирующим ростом. К этой группе и относят базалиому. С одной стороны, опухоли с местным деструирующим ростом не метастазируют, т. е. не являются истинно злокачественными. С другой стороны, такие опухоли имеют определенные особенности в своем клиническом течении, что и обусловливает определенную тактику хирурга, требующую особенно пристального внимания.

Базальноклеточный рак (базалиома) — это одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи. От всех злокачественных опухолей кожи она составляет около 60—80%. Чаще всего базалиома встречается в возрасте старше 50 лет.

Характерная локализация лоб, нос, внутренний угол глаза, носогубная складка и шея. Базалиома относится к местнодеструирующим опухолям, так как она не является истинно злокачественной опухолью. Базалиома — это местная злокачественная опухоль, она не метастазирует.

Базалнома имеет признаки, характерные для злокачественного процесса: быстрый рост опухоли с инфильтрацией; деструкция подлежащих тканей; способность к рецидивированию — даже после правильно проведенного лечения.

Предрасполагающие факторы развития

— Повышенная инсоляция;

— ионизирующая радиация;

— контакт с различными вредными веществами (мышьяк, углеводород);

— постоянная травматизация участка кожи.

Развивается базалиома из кожного эпидермиса. Эта опухоль построена из мелких клеток овальной, округлой или веретенообразной формы, с узким ободком из базофильной цитоплазмы. Эти клетки напоминают по своему строению клетки базального слоя кожи. Такие клетки располагаются гнездами или тяжами. Базалиома растет медленно, постепенно распространяясь из глубины эпидермиса на поверхность кожи.

Формы базалиомы

— Узелково-язвенная форма;

— прободающая форма;

— бородавчатая (экзофитная, папиллярная) форма;

— нодулярная (крупноузелковая) форма;

— пигментная форма;

— рубцовая атрофическая форма;

— склеродермиформная форма;

— педжетоидная (поверхностная) форма, (педжетоидная эпителиома, плоская поверхностная базалиома);

— опухоль Шпиглера (цилиндрома, «тюрбанная» опухоль).

Узелково-язвенная форма. Наиболее частая локализация данной формы базальноклеточного рака — веки, внутренний угол глаза, носощечные складки. На поверхности неизмененной кожи имеется узелок, плотный по консистенции и выступающий над поверхностью кожи. Цвет данного узелка может быть различным — от розового до красного. Кожа над узелком может быть матовая или блестящая, истонченная. В течение длительного периода времени этот узелок начинает изъязвляться, увеличиваться в размерах, дно язвы покрывается сальным налетом. Постепенно такой узелок приобретает неправильные очертания, на его поверхности возникают телеангаэктазии. В центре узелка поверх изъязвления образуется корочка. По краям такого узелка образуется плотный валике закругленными краями жемчужного цвета. Опухоль значительно разрушает окружающие ее ткани, но при этом никогда не метастазирует.

Прободающая форма возникает чаще на участках кожи, которые подвергаются постоянной травматизации. По своей клинической картине данная форма похожа наузелково-язвенную форму, но отличается от нее более быстрым развитием и более выраженным деструирующим ростом. Прободающая базалиома встречается редко.

Бородавчатая или экзофитная, папиллярная, форма характеризуется тем, что рост ее не инфильтрирующий, как в подавляющем большинстве случаев, а в виде цветной капусты, т. е. опухоль распространяется по поверхности кожи в виде полушаровидных узлов, которые плотные при пальпации и выступают над поверхностью кожи.

Нодулярная или крупноузелковая форма отличается тем, что растет не в глубину кожи, а вверх. Она имеет вид полушаровидного одиночного образования, выступающего над поверхностью кожи, через ее ткани просвечивают телеангиэктазии.

Пигментную форму необходимо дифференцировать со злокачественной меланомой. Все признаки базально- клеточного рака в таком узелке сохраняются, он имеет характерный вид и жемчужный ободок, но в центре или по краям базалиомы имеется коричневая или черная пигментация.

Рубцовая атрофическая форма в начале развития похожа на первую форму — узелок постепенно увеличивается в размере, начинает изъязвляться, и образуется плоская язва с характерным жемчужным валиком по периферии. Далее начинается спонтанное рубцевание этой эрозии, т. е. в центре эта эрозия рубцуется, а по периферии продолжается рост опухоли.

Склеродермиформная форма также имеет тенденцию к процессу рубцевания. Изначально на коже имеется маленький плотный бледный узелок, далее он постепенно увеличивается в размере — образуется плотная плоская бляшка с просвечивающими гелеангиэктазиями. Впоследствии эта бляшка может изъязвляться.

Педжетоидная (поверхностная) форма, или педжетоидная эпителиома, плоская поверхностная базалиома локализуется чаще на закрытых участках тела. Педжетоидная эпителиома — это множественные опухоли, которые не инфильтрируют кожу и не возвышаются над ее поверхностью. Данная опухоль — различных оттенков красного (от бледно-розового до красного), плоская с характерными приподнятыми краями жемчужного цвета размерами до 4 см. Длительность развития такой опухоли во времени большая, несколько десятилетий, течение доброкачественное. Выделяют отдельно синдром Горлин — Гольца, который включает в себя педжетоидную форму базалиомы, множественные кисты нижней челюсти, аномалии ребер и другие пороки развития.

Опухоль Шпиглера (цилиндрома, «тюрбанная» опухоль) располагается на волосистой части головы.

Опухоль Шпиглера состоит из множества плотных узлов полушаровидной формы фиолетово-розового цвета с широким основанием, диаметр узлов составляет 1—10 см. Поверхность опухоли покрыта телеангиэктазиями. Развитие данной опухоли длительное по времени, течение процесса относительно доброкачественное.

Базальноклеточный рак не склонен к метастазированию. Однако для него характерно частое рецидивирование — даже после адекватного лечения — в 25—80% случаев. Поэтому запущенными считаются формы размерами более 2 см в диаметре. Прогноз — благоприятный.

Основным методом диагностики является цитологическое исследование. Информативность данной методики — 88—98%. Исследованию подвергаются мазки — отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.

Лечение заболевания включает

— Оперативное лечение — под местной анестезией;

— рентгенотерапия — близкофокусная, суммарная доза составляет 30—60 Грей;

— криодеструкция — температура — 180—190 °С, выполняют 1—2 аппликации;

— местная химиотерапия — аппликации с метатрексатом, фторурацилом, колхамином;

— лазерная коагуляция опухоли.

Плоскоклеточный рак. По частоте возникновения плоскоклеточный рак находится на втором месте после базалиомы и составляет 11—25%.

Наиболее частая локализация плоскоклеточного рака — лицо, нижняя губа, спинка носа, скуловая дуга, ушные раковины, открытые части тела. Типичная локализация плоскоклеточного рака — это граница между плоским эпителием и слизистой оболочкой.

Выделяют ряд предрасполагающих факторов

— Предраковые заболевания: пигментная ксеродерма — развивается у новорожденных, на коже сначала появляется участок гиперемии, отека и пигментации, на нем впоследствии возникает зона гиперкератоза, на фоне которой в дальнейшем и развивается рак; болезнь Боуэна — на коже имеются пятнисто-узелковые высыпания, покрытые корочкой; эритрогшазия Кейра — на головке полового члена появляется красный узелок или множество папилломатозных разрастаний;

— хронические воспалительные процессы: ожоги различной этиологии; хронический лучевой дерматит; хроническая пиодермия; хроническая язва; дискоидная красная волчанка;

— рубцовый процесс: после различных травм — вследствие действия механических, термических, химических факторов, лучевой энергии; после различных заболеваний кожи — фурункулов, карбункулов, туберкулезной волчанки, лейшманиоза; рак «кантри» — это рак, возникший на месте послеожогового рубца; рак «кайро»; рак после «сандаловых» ожогов.

В начале заболевания плоскоклеточный рак по внешнему виду напоминает базалиому. Для диагностики на ранних стадиях используют цитологическое исследование. Но по сравнению с базалиомой плоскоклеточный рак развивается и увеличивается в размерах более быстро. Узелки чаще такого же цвета, как и окружающая кожа, очень редко красно-коричневого оттенка, при пальпации опухоль плотная, покрыта роговыми пластинками и корочками, кровоточит; кожа вокруг опухоли не изменена.

Существуют следующие формы плоскоклеточного рака

— Эндофитная — язвенно-инфильтративная форма

— экзофитная — папиллярная форма.

Эндофитпная (язвенно-инфильтративная) форма. Изначально имеющийся узелок рано изъязвляется. В результате образуется язва — она имеет неправильную форму, края ее приподнятые, плотные, крагерообразные; дно плотное, шероховатое, покрыто белесоватыми пленками со зловонным запахом. Постепенно язва распространяется на окружающие ткани — фасции, мышцы, кости. Язвенно-инфильтративный рак быстро прогрессирует и более часто метастазирует, после лечения дает частые рецидивы. Наиболее рано метастазы дает рак нижней губы, ушной раковины, полового члена. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы и гематогенным путем во внутренние органы (легкие, кости).

Экзофитная (папиллярная) форма. Начальный узелок быстро увеличивается в размерах. В результате образуется опухоль типа «цветной капусты» красно-коричневого цвета на широком основании или тонкой ножке (фунгинозная форма); поверхность опухоли бугристая, видны телеангиэктазии, в центре опухоли — западение. С течением времени происходит изъязвление опухоли, и она переходит в язвенно-инфильтративную форму.

Гистологическии классификации

— Ороговевающий;

— неороговевающий.

Ороговевающий (высокодифференцированный и малодифференцированный). Данный тип рака более доброкачественный, растет медленно, постепенно распространяясь вглубь тканей. При высокодифференцированном раке кератинизация хорошо выражена, четко видны раковые жемчужины. При малодифференцированном раке кератинизация выражена слабо. Атипизм клеток при ороговевающем раке выражен умеренно. Кроме того, имеется выраженная реакция со стороны стромы — видны плазматические клетки, лимфоциты, гистиоцитарные и лейкоцитарные элементы.

Неороговевающий (недифференцированный) — это более злокачественный по клинической картине рак — развитие его во времени очень быстрое, проникает он в самые глубокие слои дермы. При данном типе рака признаки кератинизации вообще отсутствуют. Значительно выражен клеточный атипизм — клетки неправильной формы с большими гиперхромными ядрами, с множеством атипических митозов. При этом реакция со стороны стромы выражена незначительно.

Существует следующая классификация плоскоклеточного рака кожи

I стадия — первичный очаг имеет диаметр 2 см и менее, распространяется только на эпидермис и дерму, соседние ткани не инфильтрированы, опухоль подвижная, легко смещается вместе с кожей относительно подлежащих тканей, метастазов (как регионарных, так и отдаленных) нет.

II стадия — первичный очаг более 2 см в диаметре, прорастает все слои кожи, но на соседние подлежащие ткани не распространяется, может выявляться одиночный подвижный регионарный метастаз.

III стадия

1. Опухоль значительных размеров, незначительно смещаемая, прорастает кожу и подлежащие ткани, но еще не переходит на хрящи и кости, метастазов нет.

2. Опухоль любых размеров при наличии одного отдаленного метастаза.

IIII стадия

1. Первичный очаг значительных размеров, прорастает все подлежащие ткани (мягкие ткани, хрящи, кости).

2. Независимо от размеров первичного очага, при наличии отдаленных метастазов или/и множественных неподвижных регионарных метастазов.

Для диагностики используют цитологическое исследование, которое применяется на начальных стадиях развития рака. Исследуют мазки — отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.

Также применяется радиоизотопный метод. Наблюдается увеличение накопления в патологическом очаге, что четко видно по сравнению с окружающей нормальной кожей.

Биопсия опухоли, а при небольшой по размеру опухоли выполняют тотальную биопсию всего патологически измененного очага. При большой по размеру опухоли для исследования берут часть патологически измененной ткани вместе со здоровой кожей.

План лечения решается онкоконсилиумом, состоящим из онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, иммунолога. Возможно оперативное лечение. Назначается лучевая терапия — близкофокусная, суммарная доза составляет 50—70 Грей, криодеструкция — аппликации жидкого азота, температура составляет —180— 190 °C.

Также предлагается лазерная коагуляция, химиотерапия, электрокоагуляция.